El contexto epidemiológico es esencial para descartar hipótesis. En España no hay más casos que en los últimos primaveras.
Parece una perogrullada, pero establecer la causa de las hepatitis de origen desconocido no es nulo practicable. La investigación no tiene nulo que envidiar a las de Sherlock Holmes o, en todo caso, las de su insigne alter ego inodoro, el doctor House.
A medida que pasan las semanas, se amplían las hipótesis y se abren otras nuevas. el tiempo apremia: la Ordenamiento Mundial de la Sanidad ya ha alertado de que se comercio de un problema de salubridad pública "muy urgente" y al que están dando prioridad.
La Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido ha indicado, en su posterior documentación, que los hallazgos continúan sugiriendo la infección por adenovirus pero se siguen analizando otras causas, como otra infección o una causa ambiental.
Incluso han añadido la posibilidad de una susceptibilidad incrementada conveniente a la estrecha exposición que hubo durante la pandemia a los adenovirus o si ha habido un cambio en el genoma del virus que haya propiciado la aparición del daño hepático.
Desde España se trabaja bajo la coordinación de Reino Unido y el Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) para establecer la pauta a seguir en la determinación de casos y cómo efectuar para acechar su origen.
"Establecer una relación de causalidad es complicado, sobre todo porque los adenovirus, al igual que el SARS-CoV-2, son muy frecuentes", comenta Rafael Toledo, catedrático de Parasitología en la Universidad de Valencia.
"Tienes una cohorte [un grupo representativo de la población] de casos de hepatitis y ves una prevalencia determinada de adenovirus, pero si coges una cohorte de niños que no han sufrido hepatitis probablemente la prevalencia sea muy similar".
A todo esto se añade una circunstancia que complica aún más la situación: las hepatitis no filiadas –es aseverar, que no se ha podido esclarecer claramente su origen– son frecuentes en la población, no solo la inmaduro.
De hecho, en España el número es muy similar al que se da en otros primaveras. Ha sido la alerta emitida por Reino Unido, que sí está viviendo un incremento significativo, lo que ha movido a otros países a comprobar sus propios datos e identificar aquellos casos que puedan relacionarse con los británicos.
"En España solo tenemos un trivial incremento entre los 0 y los 4 primaveras", observa Toledo. Aunque la alerta original británica consideraba a los menores de 11 primaveras, se ha ampliado hasta 16 (como casos probables) e incluso hay identificados casos con 19 primaveras. En total, habría más de 200 casos en todo el mundo.
Hepatitis de causa desconocida
El protocolo del ECDC para reportar posibles casos de hepatitis de origen desconocido consta de 28 páginas en las que se especifica desde la permanencia, síntomas y condiciones previas que pueda tener el último hasta su estado vacunal frente a la Covid (incluyendo qué vacuna se le administró y cuándo) o pruebas de laboratorio de transaminasas, bilirrubina, adenovirus (en heces, muestras respiratorias o examen de matanza) y numerosas otras de distintos virus.
Es aseverar, no valen todas las hepatitis cuyo origen se desconozca. En España, la media de hospitalizaciones por hepatitis no filiada en permanencia pediátrica entre 2016 y 2020 fue de 116,4 al año, 38,8 en cuatro meses. Sanidad ya ha descartado algunas de las que había incluido en un primer momento.
"Puede acaecer en torno a un 10% de casos de hepatitis [de todas las edades] de los que no se llega a identificar nunca la causa", explica Raúl Andrade, catedrático de Medicina de la Universidad de Málaga y director de la Pelotón de Mandato Clínica de Digestivo en el Hospital Universitario Inexplorado de la Triunfo, en la misma ciudad.
"Además ocurre en el sentencia hepático agudo, en algunos países en torno al 30% es de causa desconocida, probablemente de virus o tóxicos, como algunas hierbas que se venden en los herbolarios", señala.
El descubrimiento de nuevos virus de la hepatitis ha sido un engendro no muy retirado. Los virus de las A y B son los más conocidos y lejanos en el tiempo: el virus B fue descubierto en los primaveras 60 del siglo XX por Baruch Blumberg al comprobar que muchos pacientes habían recibido transfusiones de matanza. Por este hallazgo ganó el premio Nobel en 1976.
Sin incautación, había una parte de enfermos con inflamación crónica del hígado que habían recibido transfusiones y en los que no se detectaba el virus B. En 1989 se descubrió el virus C, que le valió a Harvey J. Alter, Michael Houghton y Charles M. Rice el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 2020. Unos primaveras ayer se había descubierto el virus de la hepatitis E.
Además hay virus que provocan hepatitis en el contexto de una viriasis sistémica, como el virus de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis, pero cuya sintomatología "no se da exclusivamente en el hígado, y la información que hay en estos casos no deje de otros síntomas lejos de los hepáticos".
Por eso, el médico está esperando la publicación de un artículo irrefutable donde haya una descripción completa de la situación. "Lo primero es pensar en una causa infecciosa, que es la más frecuente en las hepatitis", apunta, y recuerda la importancia del contexto epidemiológico: si se dan brotes en entornos cercanos "hay que pensar en una causa infecciosa, sobre todo en transmisión fecal-orgal (como en la hepatitis A), puede ser un virus que no hayamos sido capaces de identificar".
Rafael Toledo valora la posibilidad de un nuevo virus aunque lo ve complicado porque "dejan determinadas señales características de una patología, infiltrados, cirrosis y cosas curiosas que se hubieran detectado".
Combinación de factores
En Reino Unido, que tiene un potente sistema de vigilancia de salubridad, el incremento de hepatitis de origen desconocido se ha cubo a la par que un incremento de las infecciones por adenovirus (que causan, por lo militar, patología respiratoria). De hecho, se ha registrado al tipo 41 como el principal sospechoso. Pero claro: "Si lo provocara el adenovirus, el 100% de los casos debería ser positivo a adenovirus y resulta que no". Solo dio positivo el 75% de las 53 muestras analizadas hasta el momento.
"Habrá que ir haciendo examen de presencia-ausencia de infecciones, de los hígados a través de biopsia o de los que han sido trasplantados y, sobre todo, los parámetros epidemológicos van a tener mucho valencia", apunta el catedrático de Parasitología.
"Lo importante no es identificar la causa sino discernir si entra adentro de esa casuística basal [de hepatitis no filiadas] o es poco extraordinario. ¿Por qué ocurre en niños de entre 1 y 9 primaveras, y por qué ahora?"
Toledo se inclina a pensar que posiblemente haya que añadir algún factótum ambiental a la ecuación para esclarecer el asunto. "Probablemente sea una combinación de factores". Además reconoce la posibilidad, apuntada por la Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido, de que haya una deuda inmunitaria frente a los adenovirus causada por su marcha durante estos dos primaveras de pandemia. Todo son hipótesis que hay que ir descartando hasta que solo quede una.